Springerknæ er en overbelastningsskade, som hyppigt forekommer i sportsgrene som crossfit, vægtløftning, fodbold, atletik eller andre sportsgrene med mange- og hurtig kraftudvikling af forlårmuskulaturen. Springerknæ er en meget frustrerende skade at komme igennem, fordi det ofte tager lang tid at blive smertefri. Lytter du til smerterne, og laver den rigtige genoptræning, er der en god prognose for at du bliver smertefri. Gør du ikke, kan det i værste konsekvens betyde, at du må indstille din sportskarriere og leve med smerterne i mange år fremover.

Min egen erfaring med springerknæ

Jeg har selv været udfordret med springerknæ, i begge knæ, siden 2011. I 2014 blev jeg opereret efter gentangende tilbagefald fra min genoptræning, en operation som kun resulterede i flere smerter og endnu dårligere funktionsevne. Jeg valgte at skrive mit bachelorprojekt i fysioterapi omkring springerknæ, for at finde frem til den optimale genoptræning. I 2015 var jeg på et kursus, med to af de førende forskere i verden inden for seneskader, nemlig Jill Cook og Ebonie Rio. De præsenterede en ny tilgang til genoptræningen, som revolutionerede mine tidligere forsøg på at blive smertefri.

I dette blogindlæg vil jeg dele min erfaring og viden siden 2011 omkring springerknæ, som jeg selv ville ønske jeg havde vidst for mange år siden.

Du kan også lytte med i denne podcast: træningstimen episode 3 fra Fisker-performance, hvor jeg fortæller om genoptræningen af springerknæ.

Hvad er springerknæ?

Springerknæ, eller patella tendinopati som er det faglige udtryk for skaden, er en overbelastningsskade, dvs. en skade hvor vævet gentagende gange er blevet belastet over vævets tolerance. Smerterne opstår gradvis, typisk i forbindelse med drastiske ændringer i træningsmængden såsom sæt, gentagelser, kg, øvelser, træningsdage pr. uge osv. 

Ved springerknæ er der lokale smerter ved belastning i patellasenen, lige under knæskallen. 

En nær beslægtet overbelastningsskade er omvendt springerknæ, eller quadriceps tendinopati som det også kaldes, hvor der er lokale smerter ved belastning lige over knæskallen i quadricepssenen.

Springerknæ opstår som sagt ofte i sportsgrene med mange og hurtig kraftudvikling af forlårmuskulaturen, specielt i konkurrencesæsonen, hvor belastningerne på senen er store. Springerknæ har en markant indflydelse på manges sportskarriere og det kan være svært at behandle pga. senens langsomme tilpasning til træning. 1/3 af de patienter der får springerknæ, er ikke tilbage efter 6 måneder og den gennemsnitlige varighed af symptomer er 32 måneder. Halvdelen af de som får konstateret springerknæ, ender med at blive tvunget til at stoppe deres sportskarriere pga. smerter! Så der er en god grund til at gøre noget ved smerterne, så snart du mærker dem.

Springknæ – hvordan stiller man diagnosen?

Det vigtigste tegn på springerknæ er en lokal smerte i senen, lige under knæskallen, ved belastning. Smerten kommer straks ved belastning og smerten stiger når belastningen øges og forsvinder typisk når knæet ikke belastes. Smerterne har det med at blive bedre med opvarmning og hvis belastningen har været for stor, vil der efterfølgende være forøget smerter dagen efter. 

Du kan bruge denne smertetest, Squat på et 25 grader bræt, til at vurdere om du har springerknæ:

Mange oplever desuden lokale smerter ved trappegang, eller hvis de sidder lang tid, i den samme position med bukkede knæ i 90 grader.

Man kan godt have springerknæ i begge knæ, men det starter typisk med smerter i det ene knæ og der vil altid være et knæ der er værre end det andet. 

MR/Ultralydsscanning er ikke en god indikator for om du har springerknæ. Du kan sagtens have springerknæ selvom man ikke kan se det på billeder, så du skal ikke blive frustreret hvis man ikke kan se du har ondt. Billeder fortæller om struktur og sygdom, men ikke nødvendigvis om smerter. Billeder kan dog være gode til at udelukke andre diagnoser. 

Jeg vil anbefale dig til at du får bekræftet diagnosen ved en fysioterapeut, der har forstand på seneskader, så du er sikker på, at det er et springerknæ du har og kommer i gang med den rigtige genoptræning. 

Hvornår er du i risiko for at få springerknæ? 

Sener der gentagende gange skal lagre og frigive energi er i risiko mod at udvikle springerknæ.

En forøgelse af antal træningsdage pr. uge og træningsvolumen (sæt/gentagelser) samt den totale belastningsmængde på senen, er de største risikofaktorer for at udvikle springerknæ. Ofte sker dette i forbindelse med markant progression i belastning på kort tid, fx fra ingen aktivitet til stor aktivitet, eller blot en drastisk forøgelse af træningsmængden.

Belastninger, hvor der både indgår spænding og kompression i senen fx i en dyb squat, kan overbelaste til hæftningen ved knogleseneovergangen. Nyeste litteratur har dog fundet, at disse kompressionsbelastninger kun kan finde sted ved et knoglefremspring. Dette er ikke tilfældet ved tilhæftningen af patellasenen på knæskallen. En dyb Squat burde derfor ikke have en stor indflydelse på springerknæ. Ved quadricepssenen (over knæskallen) forekommer der dog en kompression af senen imod lårbensknoglen (ved femur kondylerne) i en dyb knæbøj, og det kan være en risikofaktor imod at udvikle omvendt springerknæ og være med til provokere smerterne (se billedet nedenfor). Ved omvendt springerknæ er det derfor en god ide at undgå dybe squat og andre bevægelser, hvor du bøjer mere end 90 grader i knæet. 

Nedsat bevægelighed og styrke af forlår- og baglårsmusklen samt nedsat bevægelighed i ankelledet i dorsal fleksion (hvor du peger foden opad) kan formodentligt også medvirke til øget risiko mod at få springerknæ, pga. senen bliver udsat for en større belastning, frem for at belastningen bliver fordelt ud over andre og flere strukturer. 

Sådan tilpasser en sene sig normal til belastning

Seners funktion er generelt at forbinde muskler til knogler, overføre bevægelse fra muskulaturen til skelettet samt lagre og frigive oplagret energi.

Forsimplet beskrevet er sener opbygget af lange parallelle bundter af kollagene fibre. Fibrene er omringet af forskellige former for substanser. 

Sener bliver stærkere ved træning ved at øge mængde af kollagen, stivhed og tykkelse. Det ser ud til at sener tilpasser sig mest effektiv på tung belastning og langsomt tempo (i et irritabelt stadie skal man passe på en tung belastning). Styrkelse af sener går langsomt! Derfor er hvile aboslut det sidste du vil gøre ved springerknæ! For når du genoptager træningen igen, har du en endnu svagere sene end før skaden. Kombineret med muskler som responderer hurtigt på træning, og især når du tidligere har været stærk, så vil du snart få en overbelastet sene igen.

Har du springerknæ og går du ved en behandler som anbefaler dig hvile, vil jeg anbefale dig at du finder en ny! 

Det sker der i senen når du får springerknæ

To eksperter inden for sene skader har udviklet en 3-Stadie model til at beskrive forandringerne i senen når man får springerknæ. 

Reaktiv springerknæ

Senen hæver op pga. væske og protein skal reparere og beskytte det overbelastede væv. Når senen er fortykket, fordeles belastningen man udsætter senen for, over et større areal. Reducerer du belastningen på senen under senens kapacitet, vil forandringerne går tilbage til normal og dine smerter vil gå væk.

Dysreperation 

Fortsætter du med at overbelaste senen, bliver tilstanden forværret. Hævelsen i senen begynder at adskille de kollagene fibre. Denne separation kan muligvis tillade indvækst af blodårer og never, som muligvis er nogle af årsagerne til smerte. Dette stadie er stadig reversibelt, hvis du reducerer belastningen på senen. 

Degenerativ

Dette er ”slut-stadiet” for overbelastning af senen og forandringerne under stadie 1 og 2 skaber celledød i områder af senen. Disse områder kan ikke gå tilbage til en normal senevæv. Senen kan dog fortsat styrkes i områder omkring væv med celledød. 

Et godt råd: lad vær med at fortsætte med at ignorere smerterne og overbelaste senen, så du når i dette stadie. Du forlænger din genoptræning og prognosen for at du nogensinde bliver smertefri fra dit springerknæ er lavere!

De to gængse genoptræningsprogrammer mod springerknæ

Overordnet findes der to genoptræningsprogrammer, der i flere studier har vist sig, at have god effekt mod springerknæ:

Excentrisk træning: 

• Squat på et ben, på et 25 grader bræt til 90 grader bøj i knæet, brug det raske ben til at løfte op
• Hold igen 3. s ned
• 3 sæt af 15 gentagelser
• Der trænes 2 x om dagen, morgen og aften 7 dage om ugen
• Der skal trænes i 12 uger

Langsom, tung, styrketræning:

• Squat, Benpres, Hack Squat til 90 grader bøj i knæet
• Hold igen 3 s. ned og op
• 3-4 sæt i alle 3 øvelser
• Uge 1: 4x15 RM
• Uge 2-3: 4x12 RM
• Uge 4-5: 4x10 RM
• Uge 6-8: 4x8 RM
• Uge 9-12: 4x6 RM
• Der trænes 3 x om ugen
• Der skal trænes i 12 uger

Programmet med excentrisk Squat er udviklet til at koncentrere belastningen på patellasenen, men excentrisk træning, og især excentrisk træning på et skrå bræt (som egentlig også bruges som smerteprovokationstest til at vurdere om du har springerknæ!), kan være for aggressiv til patienter som har en meget irriteret sene. Studier hvor de to protokoller er testet mod hinanden, viser lignende effekt på smerteforbedring, men der var 3 x større patienttilfredsstillelse med langsom tung styrketræning og det er også den protokol jeg foretrækker af de to. 

I begge protokoller må du gerne have smerte under øvelserne, men ikke tiltagende smerter dagen efter. Alle aktiviteter (med undtagelse af genoptræningsøvelserne) som resulterer i smerte, bør undgås i genoptræningsperioden.  

Her kan du læse mere om de to genoptræningsprogrammer.

Ny 4 stadie genoptræningsmodel til springerknæ

I 2015, på mit kursus med Jill Cook og Ebonie Rio, var det første gang jeg stiftede bekendtskab med denne 4 stadie genoptræningsmodel til springerknæ. Modellen er udviklet og baseret på nuværende evidens og erfaring fra de bedste eksperter på området. 

Det vigtigste du skal gøre når du får springerknæ

Du kan lave den bedste form for genoptræning, men skærer du ikke ned for den provokerende belastning, kommer du ingen steder!

Det første og vigtigste du skal gøre er derfor, at justere den provokerende belastning på senen. Du skal reducere aktiviteter som har en stor energi oplagring i senen, fx bounce i bunden af en squat, vægtløftning hvor du griber vægten i bunden, tunge løft til forårene, spring, hurtige retningsskifte osv. Har du omvendt springerknæ (hvor smerterne sidder over knæet) kan det være en fordel at undgå bevægelser under 90 grader knæbøj pga. kompression af senen mod knoglefremspring som tidligere beskrevet. Mængde, og antal gange du gør det pr. uge, skal reduceres. 

Fase 1 – Isometrisk belastning  

Isometrisk belastning er statiske øvelser, der bruges i den indledende genoptræning til at smertereducere, styrke senen og musklerne. Du skal starte med denne fase, hvis smerterne hæmmer dig i at lave koncentrisk+excentrisk øvelser. 

Undersøgelser har vist, at 5 sæt af 45 s. statisk hold reducerer smerter i senen. Statiske øvelser såsom Leg Extension med et eller to ben (undgå fuld stræk af knæet da det kan give afklemning og smerte når du har springerknæ) eller Spanish Squat med 70-90 grader bøj i knæet, kan bruges som statiske øvelser. Du skal kun lave en af øvelserne og har du mulighed for at lave Leg Extension vil jeg anbefale at du laver den, da det er nemmere at regulere belastningen. 

Start ud med en relativ let vægt, 45 s. er lang tid! Forøg til en tungere vægt, som du vænner dig til øvelsen. Belastningen må gerne være tung, så længe du kan holde den samme position i løftet hele tiden. Du skal opleve en smertereducering allerede fra første sæt. Gør du det, er det med til at bekræfte, at du har springerknæ. Oplever du ikke en smertereduktion, har du måske strukket dit knæ for meget i Leg Extension, gået for dybt i Spanish Squat, løftet for tungt eller du kan have en anden diagnose end springerknæ. 

Fase 2 – Isotonisk belastning

Start med isotonisk belastning (koncentrisk+excentrisk) så snart du kan lave bevægelserne med meget lidt smerte. Du kan vælge at bruge langsom tung styrketræning protokollen som beskrevet ovenfor med samme sæt, gentagelser og øvelser eller du kan vælge dit eget. Det er ikke så vigtig hvilke øvelser du vælger at lave, så længe du vælger øvelser der styrker din forlårmuskulatur og din sene. Fx Squat, Leg Extension med et eller to ben, Benpres med et eller to ben, Split Squat med lodret forreste ben i bunden, for at undgå at provokere senen ved for meget knævandring. Jeg vil anbefale at du vælger enkelte et bens øvelser for at udligne evt. asymmetrisk styrke af din forlårsmuskulatur, da de fleste har en tendens til at skåne det knæ der er værst. 

Start let ud og forøg belastningen gradvis. Jeg vil råde dig til at lade være med at løfte for tungt ift. din styrke – gem 2-4 gentagelser i tanken pr. sæt, da det nemt kan provokere senen at løfte for tungt. Når smerterne er under kontrol, kan du øge denne grænse. 

Det er vigtig at du løfter med langsomt tempo, specielt excentrisk og ingen hurtige bevægelser fx i bunden af en Squat, for at undgå at irritere senen. I den indledende overgang til denne fase (fra fase 1) kan du evt. vælge at træne med mindre bevægelse fx ml. 10-60 grader bøj i knæet, med progression til 90 grader, som smerterne tillader det. 

Fase 2 træning skal altid fortsættes i hele genoptræningsforløbet, også når du er tilbage til at dyrke din sport. I fase 2 kan du evt. fortsætte med at bruge fase 1 programmet hvis smerterne blusser op, eller evt. lave 2-3 statiske sæt til opvarmning, og til at reducere smerten inden du starter din genoptræning.

Eksempel på genoptræningsdag 2-3 gange om ugen. 

• Isometrisk leg extension 3 sæt af 45 s. hold
• Squat til 90 grader, hold igen 3-4 s. ned og op
• Leg extension med et ben, stop lige før fuld stræk, hold igen 3-4 s. ned og op
• Benpres til 90 grader, hold igen 3-4 s. ned og op
• Sæt/gentagelser
  • Uge 1: 3x15
  • Uge 2-3: 3x12
  • Uge 4-5: 3x10
  • Uge 6-8: 3x8
  • Uge 9-12: 3x6

Fase 3 – Energi oplagrende belastning 

Du kan begynde på eksplosive bevægelser, når din smerter er stort set væk ved tunge og kontrolleret løft fra fase 2, og din styrke begynder at være tilbage. Husk at fortsætte med fase  2 i denne fase. 

Eksplosive bevægelser kan fx være Squat hop, hop fremad, split hop, sprint, opbremsning, vægtløftning med stang uden at flytte fødder. Tænk planlægningen som i et styrketræningsprogram fx start ud med 3x10 gentagelser i Squat hop. Gradvis forøg øvelser, sæt, gentagelser og belastning (stille og roligt henover mange uger til flere måneder) til du når den mængde der er i den sport du laver. 

Introduktionen til denne fase er ofte den mest provokerende fase. Start ud med hver 3 dag pga. stor belastning på senen og suppler med fase 2 træning 2 gange om ugen, på andre dage. Bliver senen for provokeret, gå tilbage til udelukkende at fase 1 med statisk træning, til smerten er væk igen. Lad være med at ignorere smerten, det sætter dig kun længere tilbage! Når smerterne er væk, start med fase 2 og derefter 3 igen. 

Fase 4 – Tilbage til sport 

Tilbage til sport – endelig! Det som det hele handler om. Du er klar til denne fase så snart du har opbygget en træningskapacitet i eksplosive bevægelser/kg der matcher den mængde du har i din sport. På dette tidspunkt udskiftes fase 3 med at du starter med at dyrke din sport igen.

Start med at konkurrere igen, når du kan klare den fulde træningsmængde uden smerteprovokation. Maks 3 dage pr. uge de første mange måneder suppleret med fase 2 træning.

Acceptabel og uacceptabel smerte i dit genoptræningsforløb

I dit genoptræningsforløb kan du ikke undgå at opleve smerter/gener i din sene. Det er okay at mærke lidt smerte, svarende til 3/10 på en numerisk skala (0 er ingen smerte og 10 er den værst tænkelige smerte). Smerterne kan godt blusse op efter din genoptræning. Hvis smerten er tilbage til samme niveau, som inden din genoptræning, indenfor 24 timer, har belastningen været passende. Hvis smerterne er værre i mere end 24 timer efter din genoptræning, har du overskredet senens belastningstolerance og du skal reducere belastningen i din genoptræning, indtil senen er klar til denne belastning.

Afslutning

Springerknæ er en meget kompleks skade, og der findes ikke det perfekte genoptræningsprogram. Flere programmer har vist sig at kunne anvendes med god effekt. Behandlingen ikke skal baseres på et standardiseret program, men laves i forhold til dine symptomer. 

Den vigtigste faktor i behandlingen, er en tilpasning af belastningen på senen. Belastninger der reducerer smerte, skal introduceres tidligt i forløbet. Belastninger der sænker smerten, vil vedligeholde styrke af senen, hvorimod strategier som hvile er nedbrydende for senen. Brug statiske øvelser til at reducere smerten og når smerten er reduceret, kan du starte specifik styrketræning, træne sportsspecifikke bevægelser og til sidst komme tilbage til din sport.

God genoptræning!

Referencer

Treatment Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review. 2017.

Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. 2015.

Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. 2015. 

Patellar tendon adaptation in relation to load-intensity and contraction type. 2013. 

Prevalence of Jumper’s Knee Among Elite Athletes From Different Sports. A Cross-sectional Study. 2005.

A cross sectional study of 100 athletes with jumper's knee managed conservatively and surgically. 1997. 

Treatment of patellar tendinopathy-a systematic review of randomized controlled trials. 2011.